TC no Abdome Agudo: Achados Críticos que Todo Radiologista Deve Conhecer

# TC no Abdome Agudo: Achados Críticos que Todo Radiologista Deve Conhecer

A tomografia computadorizada (TC) é o exame de imagem de escolha na avaliação do abdome agudo, com exceção de situações específicas (gestantes, suspeita de colecistite). Sua capacidade de avaliar rapidamente toda a cavidade abdominal e identificar condições que exigem intervenção urgente a torna indispensável no pronto-socorro.

Protocolo no Abdome Agudo

Indicações para contraste endovenoso

A maioria dos cenários de abdome agudo se beneficia do uso de contraste iodado endovenoso. As fases adquiridas dependem da suspeita clínica:

Na prática: Cada caso clínico é uma oportunidade de aprendizado: correlacionar achados de imagem com apresentação clínica e desfecho fortalece o raciocínio diagnóstico.

• Fase portal (70-80s): protocolo padrão para a maioria das indicações
• Fase arterial (25-35s): suspeita de sangramento ativo ou isquemia mesentérica
• Fase tardia (5-10min): útil para avaliação de extravasamento urinário

Contraste oral

Não é obrigatório para a maioria das indicações emergenciais. Retarda o exame e a TC com contraste EV isolado apresenta excelente acurácia para as principais causas de abdome agudo.

Apendicite Aguda

Achados clássicos

• Apêndice com diâmetro superior a 6 mm (medido de parede externa a parede externa)
• Realce parietal do apêndice inflamado
• Densificação da gordura periapendicular (fat stranding)
• Apendicolito (presente em 25-30% dos casos)
• Espessamento do ceco adjacente

Complicações

• Perfuração: defeito na parede, ar extraluminal, coleção periapendicular
• Abscesso: coleção organizada com realce periférico
• Flegmão: densificação difusa periapendicular sem coleção definida
• Pileflebite: trombose da veia porta ou de seus ramos (complicação rara e grave)

Armadilhas

• Apêndice retrocecal (pode ser difícil de identificar)
• Apendicite de coto (pós-apendicectomia)
• Diverticulite cecal simulando apendicite
• Apêndice normal preenchido por conteúdo fecal (não confundir com apendicolito)

Diverticulite Aguda

Achados típicos

• Espessamento segmentar do cólon (geralmente sigmoide)
• Densificação da gordura pericólica
• Divertículos associados
• Espessamento fascial adjacente
• Pequena quantidade de líquido livre regional

Classificação de Hinchey (modificada)

• Ia: inflamação pericólica confinada (flegmão)
• Ib: abscesso pericólico pequeno (<4 cm)
• II: abscesso pélvico ou à distância
• III: peritonite purulenta generalizada
• IV: peritonite fecal

Complicações

• Abscesso (indicação de drenagem percutânea se > 3-4 cm)
• Fístula (colovesical, colovaginal, colocutânea)
• Obstrução colônica
• Trombose de veia mesentérica inferior
• Perfuração livre com pneumoperitônio

Obstrução Intestinal

Achados de obstrução mecânica

• Dilatação de alças a montante (delgado > 3 cm; cólon > 6 cm; ceco > 9 cm)
• Zona de transição identificável (alça dilatada → alça colapsada)
• Descompressão de alças a jusante
• "Small bowel feces sign" (conteúdo fecaloide em delgado proximal à obstrução)

Causas mais frequentes

• Bridas/aderências: causa mais comum em pacientes com cirurgia prévia; zona de transição sem massa identificável
• Hérnia encarcerada: identificação de alça em orifício herniário (inguinal, femoral, incisional, interna)
• Neoplasia: massa com estenose, especialmente em cólon
• Intussuscepção: aspecto em "alvo" ou "rim" nos cortes axiais
• Volvo: aspecto em "redemoinho" (whirl sign) dos vasos mesentéricos

Sinais de sofrimento de alça (estrangulamento)

Achados que indicam urgência cirúrgica:

• Ausência de realce parietal (isquemia transmural)
• Espessamento parietal com hipo-realce
• Pneumatose intestinal (ar na parede)
• Gás no sistema portal ou mesentérico
• Mesentério hemorrágico (hiperdensidade espontânea da gordura)
• Líquido livre inter-alças hemorrágico

Isquemia Mesentérica

Isquemia arterial aguda

• Trombo ou êmbolo na artéria mesentérica superior (AMS)
• Ausência de realce de alças no território afetado
• Pneumatose intestinal
• Gás portal-mesentérico
• Espessamento ou adelgaçamento parietal segmentar
• Dilatação de alças com conteúdo líquido

Isquemia venosa

• Trombose da veia mesentérica superior
• Edema mesentérico difuso ("misty mesentery")
• Espessamento parietal com realce mucoso preservado (inicialmente)
• Ascite

Isquemia não oclusiva

• Sem trombo identificável
• Vasoconstrição difusa
• Hipoperfusão em contexto de baixo débito cardíaco
• Diagnóstico frequentemente de exclusão

Outras Causas Críticas

Perfuração de víscera oca

• Pneumoperitônio (ar livre)
• Identificação do ponto de perfuração (descontinuidade parietal, ar adjacente)
• Líquido livre com densidade heterogênea

Pancreatite aguda

• Edema pancreático difuso ou focal
• Densificação da gordura peripancreática
• Coleções líquidas peripancreáticas
• Áreas de necrose (ausência de realce)

Ruptura de aneurisma de aorta abdominal

• Aneurisma com diâmetro geralmente > 5 cm
• Hematoma retroperitoneal (hiperdensidade espontânea)
• Sinal do "crescente" hiperdenso (sangue fresco na parede)
• Extravasamento ativo de contraste

Comunicação de Achados Críticos

O radiologista tem obrigação ética e legal de comunicar achados que exigem intervenção imediata diretamente ao médico assistente, não apenas via laudo escrito. Exemplos de achados que exigem comunicação verbal imediata:

• Isquemia mesentérica com sinais de sofrimento
• Pneumoperitônio com sinais de perfuração
• Sangramento ativo
• Obstrução em alça fechada
• Dissecção ou ruptura aórtica

Perguntas Frequentes

Qual exame de imagem é mais indicado no abdome agudo?

A escolha depende da apresentação clínica: ultrassom é primeira linha para dor em hipocôndrio direito e quadrante inferior direito. TC com contraste é o método de escolha para dor abdominal difusa, suspeita de obstrução ou perfuração. O médico define conforme o contexto clínico e a estabilidade do paciente.

A TC de abdome sempre precisa de contraste?

Não. Cálculos urinários são melhor avaliados sem contraste. Porém, para a maioria das indicações de abdome agudo (apendicite, diverticulite, obstrução, isquemia), o contraste venoso melhora significativamente a acurácia diagnóstica. O radiologista define o protocolo conforme a indicação clínica.

Quais achados de abdome agudo exigem comunicação imediata?

Achados que exigem comunicação urgente incluem: pneumoperitônio (perfuração), isquemia mesentérica, ruptura de aneurisma, torção de pedículo (ovário, testículo), obstrução em alça fechada e abscesso com sinais de sepse. O radiologista deve comunicar imediatamente ao médico responsável pelo paciente.

Considerações Finais

A TC no abdome agudo exige interpretação rápida e precisa em contexto de urgência. O radiologista deve ser capaz de identificar prontamente os achados críticos que indicam necessidade de intervenção cirúrgica imediata, diferenciá-los de condições manejáveis conservadoramente e comunicar efetivamente seus achados à equipe assistencial. O treinamento sistemático e a exposição a casos variados são fundamentais para essa competência.