Ultrassonografia de Tireoide e Classificação TI-RADS

# Ultrassonografia de Tireoide e Classificação TI-RADS

A ultrassonografia é o método de imagem primário para avaliação da tireoide. A sistematização da avaliação de nódulos por meio do ACR TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) trouxe padronização à conduta e reduziu biópsias desnecessárias, ao mesmo tempo em que mantém alta sensibilidade para malignidade.

Técnica de Exame

Equipamento

Transdutor linear de alta frequência (7-15 MHz) é obrigatório para avaliação adequada. Frequências mais altas (12-15 MHz) oferecem melhor resolução superficial, enquanto frequências menores (7-9 MHz) são necessárias para tiroides volumosas ou bócios mergulhantes.

Na prática: A detecção precoce de nódulos permite intervenção em estágios iniciais, quando as opções terapêuticas são mais amplas e os prognósticos mais favoráveis.

Protocolo básico

• Avaliação em cortes transversais e longitudinais de ambos os lobos e istmo
• Mensuração dos lobos (três eixos) e de cada nódulo significativo
• Avaliação com Doppler colorido e/ou power Doppler
• Avaliação dos compartimentos cervicais laterais (linfonodos)
• Documentação fotográfica padronizada

ACR TI-RADS: Fundamentos

O ACR TI-RADS, publicado em 2017, baseia-se em sistema de pontuação que avalia cinco características ultrassonográficas de cada nódulo:

1. Composição

• Cístico ou quase completamente cístico: 0 pontos
• Espongiforme: 0 pontos
• Misto (cístico e sólido): 1 ponto
• Sólido ou quase completamente sólido: 2 pontos

2. Ecogenicidade

• Anecoico: 0 pontos
• Hiperecoico ou isoecoico: 1 ponto
• Hipoecoico: 2 pontos
• Muito hipoecoico: 3 pontos

3. Forma

• Mais largo que alto: 0 pontos
• Mais alto que largo: 3 pontos

4. Margens

• Lisas: 0 pontos
• Mal definidas: 0 pontos
• Lobuladas ou irregulares: 2 pontos
• Extensão extratireoidiana: 3 pontos

5. Focos ecogênicos

• Nenhum ou artefatos em cauda de cometa: 0 pontos
• Macrocalcificações: 1 ponto
• Calcificações periféricas (rim): 2 pontos
• Focos ecogênicos puntiformes: 3 pontos

Categorias TI-RADS

A soma dos pontos define a categoria:

• TR1 (Benigno): 0 pontos — sem indicação de PAAF
• TR2 (Não suspeito): 2 pontos — sem indicação de PAAF
• TR3 (Levemente suspeito): 3 pontos — PAAF se ≥ 2,5 cm; seguimento se ≥ 1,5 cm
• TR4 (Moderadamente suspeito): 4-6 pontos — PAAF se ≥ 1,5 cm; seguimento se ≥ 1,0 cm
• TR5 (Altamente suspeito): ≥ 7 pontos — PAAF se ≥ 1,0 cm; seguimento se ≥ 0,5 cm

Quando Biopsiar

A decisão de biópsia combina a categoria TI-RADS com o tamanho do nódulo. Essa abordagem baseada em risco-tamanho reduz significativamente o número de biópsias em nódulos de baixo risco sem comprometer a detecção de malignidade clinicamente relevante.

Exceções e considerações especiais

• Nódulos com linfonodomegalia cervical suspeita adjacente: considerar PAAF independentemente do tamanho
• Pacientes com história de irradiação cervical prévia: considerar limiares menores
• História familiar de câncer de tireoide: individualizar decisão
• Nódulos em crescimento rápido documentado: considerar PAAF mesmo se categoria baixa

Achados Suspeitos de Malignidade

Características que mais elevam a suspeita:

• Nódulo sólido marcadamente hipoecoico
• Margens irregulares ou espiculadas
• Forma mais alta que larga (crescimento perpendicular ao plano tecidual)
• Microcalcificações (focos ecogênicos puntiformes sem sombra)
• Extensão extratireoidiana

A combinação de múltiplas características suspeitas aumenta significativamente o valor preditivo positivo para malignidade.

Achados Benignos

Padrões que favorecem benignidade:

• Nódulo puramente cístico
• Padrão espongiforme (múltiplas microcavidades císticas ocupando >50% do volume)
• Nódulo isoecoico com halo hipoecóico regular
• Nódulo com calcificação grosseira central tipo "casca de ovo"

Seguimento (Follow-up)

Nódulos não biopsiados

• TR3: reavaliação em 1, 3 e 5 anos
• TR4: reavaliação em 1, 2, 3 e 5 anos
• TR5: reavaliação anual por 5 anos

Critérios para biópsia no seguimento

Crescimento significativo é definido como aumento de 20% em pelo menos duas dimensões, com aumento mínimo de 2 mm em cada dimensão. Mudança de categoria também pode indicar necessidade de PAAF.

Quando encerrar o seguimento

Nódulos estáveis por 5 anos de seguimento podem ter o acompanhamento descontinuado, especialmente nas categorias TR3 e TR4.

Armadilhas Diagnósticas

• Tireoidite de Hashimoto: pseudonódulos inflamatórios podem simular nódulos sólidos hipoecoicos
• Artefato de volume parcial: pequenos cistos coloides podem parecer sólidos
• Calcificações grosseiras: podem gerar sombra que impede avaliação completa
• Nódulos confluentes: múltiplos nódulos podem ser contados erroneamente
• Nódulos posteriores: atenuação impede avaliação adequada de ecogenicidade

Doppler na Avaliação de Nódulos

Embora não faça parte do sistema de pontuação TI-RADS, o Doppler complementa a avaliação:

• Vascularização periférica: mais associada a nódulos benignos
• Vascularização central intranodular: levemente mais associada a malignidade
• Hipervascularização difusa: pode indicar tireoidite ou doença de Graves

Elastografia

A elastografia (strain ou shear wave) avalia a rigidez do nódulo. Nódulos malignos tendem a ser mais rígidos que o parênquima normal. Embora promissora, a elastografia não é incluída formalmente no ACR TI-RADS e deve ser utilizada como informação complementar.

Perguntas Frequentes

Todo nódulo de tireoide precisa de biópsia?

Não. O sistema ACR TI-RADS combina características ultrassonográficas com o tamanho do nódulo para definir a indicação de biópsia. Nódulos de baixa suspeita (TR1 e TR2) não requerem biópsia independentemente do tamanho. A decisão final é do médico, considerando o contexto clínico.

O que significam os pontos do sistema TI-RADS?

O ACR TI-RADS atribui pontos com base em cinco características do nódulo: composição, ecogenicidade, forma, margens e focos ecogênicos. A soma dos pontos determina a categoria de suspeita (TR1 a TR5), que orienta a conduta quanto a biópsia ou seguimento.

Com que frequência devo repetir o ultrassom de tireoide para acompanhamento?

O intervalo de seguimento depende da categoria TI-RADS: TR3 é reavaliado em 1, 3 e 5 anos; TR4 em 1, 2, 3 e 5 anos; TR5 anualmente por 5 anos. Nódulos estáveis por 5 anos podem ter o acompanhamento descontinuado, a critério do médico assistente.

Considerações Finais

O sistema ACR TI-RADS fornece framework reprodutível e baseado em evidências para o manejo de nódulos tireoidianos. Sua aplicação sistemática reduz variabilidade inter-observador e otimiza a indicação de biópsia. O radiologista deve dominar os critérios de classificação, conhecer as limitações do sistema e comunicar claramente suas recomendações ao médico assistente, sempre contextualizando os achados de imagem com o cenário clínico do paciente.