Histerossalpingografia: Papel na Investigação da Infertilidade

# Histerossalpingografia: Papel na Investigação da Infertilidade

A histerossalpingografia (HSG) permanece como um dos pilares na investigação inicial da infertilidade feminina. Trata-se de um exame radiológico que avalia a cavidade uterina e a permeabilidade das tubas uterinas por meio da injeção de contraste iodado, fornecendo informações essenciais para o planejamento terapêutico do casal infértil.

Indicações Clínicas

A principal indicação da HSG é a avaliação da permeabilidade tubária em mulheres com dificuldade para engravidar. Estima-se que o fator tubário esteja presente em aproximadamente 25 a 35% dos casos de infertilidade feminina, segundo dados da Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida.

Na prática: A formação continuada é essencial — novas técnicas, protocolos e guidelines são publicados constantemente, e o radiologista deve se manter atualizado.

Outras indicações incluem:

• Avaliação de malformações müllerianas (útero septado, bicorno, didelfo)
• Investigação pós-cirúrgica (reversão de laqueadura, miomectomia)
• Avaliação de sinéquias intrauterinas (síndrome de Asherman)
• Investigação de abortos de repetição
• Controle após procedimentos de embolização uterina

Técnica do Exame

O exame deve ser realizado entre o 6º e o 12º dia do ciclo menstrual, período em que o endométrio está fino (fase proliferativa inicial) e há menor risco de gestação. A paciente é posicionada em litotomia e, após antissepsia, realiza-se a cateterização do colo uterino.

O contraste iodado — hidrossolúvel na maioria dos serviços — é injetado lentamente sob controle fluoroscópico. Imagens são adquiridas durante o preenchimento da cavidade uterina, durante a progressão pelas tubas e após o extravasamento peritoneal (prova de Cotte positiva).

Preparo da paciente

• Jejum de 4 horas (precaução para reação ao contraste)
• Analgesia prévia com anti-inflamatório não esteroidal (ibuprofeno 600 mg, 1 hora antes)
• Antibioticoprofilaxia em pacientes com história de DIP (doxiciclina)
• Teste de gravidez negativo recente

Achados Normais

Na HSG normal, observa-se:

• Cavidade uterina com formato triangular regular
• Tubas uterinas com calibre uniforme e trajeto sinuoso
• Extravasamento livre de contraste na cavidade peritoneal bilateralmente
• Ausência de falhas de enchimento ou dilatações segmentares

Achados Patológicos

Obstrução tubária

A obstrução proximal manifesta-se como ausência de preenchimento da tuba desde o óstio uterino. Importante lembrar que o espasmo cornual pode simular obstrução — a injeção de glucagon ou a repetição do exame podem ser necessárias para diferenciação.

A obstrução distal apresenta-se como hidrossalpinge: dilatação da porção ampular com ausência de extravasamento peritoneal. O aspecto em "clava" é característico.

Alterações da cavidade uterina

• Pólipos endometriais: falhas de enchimento arredondadas, regulares
• Miomas submucosos: falhas de enchimento com ângulo obtuso em relação à parede
• Sinéquias: irregularidades lineares, falhas de enchimento fixas
• Septos uterinos: defeito de enchimento linear na linha média

Malformações müllerianas

A HSG permite sugerir o tipo de malformação, embora a ressonância magnética seja superior para a classificação definitiva. O útero septado apresenta dois "cornos" com ângulo intercornual inferior a 75 graus, enquanto o bicorno geralmente apresenta ângulo superior a 105 graus.

Limitações do Exame

A HSG apresenta limitações reconhecidas:

• Taxa de falso-positivo para obstrução proximal de até 15-20% (espasmo tubário)
• Não avalia aderências peritubárias
• Não identifica endometriose peritoneal
• Desconforto significativo para algumas pacientes
• Exposição à radiação ionizante (dose efetiva de aproximadamente 1-2 mSv)

Alternativas Modernas

Histerossonografia com contraste (HyCoSy)

A ultrassonografia com infusão de contraste (microbolhas ou soro fisiológico agitado) permite avaliar a permeabilidade tubária sem radiação ionizante. Estudos recentes mostram concordância acima de 80% com a HSG convencional para detecção de obstrução tubária.

Histerossonografia 3D (HyFoSy)

Utiliza espuma como meio de contraste e ultrassonografia tridimensional. Apresenta boa acurácia e menor desconforto comparativamente à HSG.

Cromoscopia laparoscópica

Permanece como padrão-ouro para avaliação tubária, pois permite visualização direta das tubas e do peritônio. Entretanto, por ser procedimento invasivo, é reservada para casos selecionados ou quando há indicação cirúrgica concomitante.

Efeito Terapêutico da HSG

Um aspecto relevante e frequentemente discutido é o possível efeito terapêutico da HSG. A passagem do contraste oleoso (lipiodol) pelas tubas pode ter efeito de "lavagem", removendo debris e muco. Revisões sistemáticas sugerem aumento nas taxas de gestação espontânea nos ciclos subsequentes à HSG com contraste oleoso, embora os mecanismos exatos permaneçam em debate.

Complicações

As complicações são infrequentes, mas incluem:

• Dor pélvica (comum, geralmente autolimitada)
• Reação vasovagal (1-2% dos casos)
• Infecção pélvica (menos de 1%, mais comum em pacientes com hidrossalpinge)
• Reação alérgica ao contraste iodado (rara)
• Perfuração uterina (excepcional)

Papel no Algoritmo de Investigação

Na prática contemporânea, a HSG permanece como exame de primeira linha na avaliação tubária, geralmente solicitada após anamnese, exames hormonais básicos e espermograma do parceiro. Sua acessibilidade, custo relativamente baixo e boa acurácia justificam sua posição no algoritmo diagnóstico.

Para pacientes com contraindicação ao contraste iodado ou preferência por métodos sem radiação, a HyCoSy representa alternativa válida, desde que realizada por profissional experiente.

Perguntas Frequentes

Quais são as principais contraindicações da ressonância magnética?

As contraindicações absolutas incluem implantes ferromagnéticos (marca-passo não condicional, clips de aneurisma cerebral antigos, fragmentos metálicos intraoculares). Contraindicações relativas incluem claustrofobia, implantes de segurança condicional e primeiro trimestre gestacional. O médico avalia caso a caso.

Por que a ressonância magnética é tão demorada?

A RM adquire sinais de diferentes tecidos usando múltiplas sequências (T1, T2, difusão, contraste), cada uma fornecendo informação complementar. A resolução espacial e o contraste tecidual superiores exigem tempo de aquisição maior que outros métodos. Protocolos focados podem reduzir o tempo quando apropriado.

A ressonância magnética usa radiação ionizante?

Não. A RM utiliza campos magnéticos e radiofrequência, sem qualquer exposição à radiação ionizante. Isso a torna particularmente adequada para pacientes pediátricos, gestantes (após primeiro trimestre, quando indicado) e exames seriados de seguimento, sempre a critério médico.

Considerações Finais

A histerossalpingografia continua sendo ferramenta valiosa na propedêutica da infertilidade. O radiologista deve conhecer a anatomia normal, os principais achados patológicos e as limitações do método para fornecer informações precisas ao médico assistente e contribuir para o manejo adequado do casal infértil.